Mielec, dnia______________
(dd/mm/rrrr)
________________________
Imię i nazwisko wnioskodawcy

________________________
adres zameldowania

________________________
nr telefonu 
Prezydent Miasta Mielca

Wniosek
o anulowanie zameldowania w drodze decyzji administracyjnej 

Działając na podstawie art. 31 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (t.j. Dz. U. 2022 poz. 1191) wnoszę o anulowanie zameldowania w drodze decyzji administracyjnej: 

______________________________________ w miejscu pobytu stałego/czasowego* pod adresem:
(imię i nazwisko)

Mielec, _____________________________________z powodu niezamieszkiwania przez Ww. osobę 
(dokładny adres)

pod powyższym adresem.

Aktualne miejsce pobytu osoby, której dotyczy wniosek (jeżeli jest znane wnioskodawcy):

________________________________________________________________________
(adres zamieszkania)

Uzasadnienie
(Uzasadnienie wniosku powinno zawierać m. in. następujące informacje: kiedy nastąpiło zameldowanie osoby, której wniosek dotyczy pod wskazanym adresem, czy osoba ta kiedykolwiek mieszkała w lokalu, czy osoba posiada w lokalu jakieś swoje rzeczy osobiste, czy posiada klucze i dostęp do lokalu, czy osoba ponosi koszty utrzymania lokalu, inne informacje mogące mieć znaczenie w sprawie).

*niepotrzebne skreślić

___________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy)

Do wniosku należy dołączyć:
1.	Oryginał lub poświadczoną za zgodność z oryginałem kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo wnioskodawcy do lokalu, z którego ma nastąpić wymeldowanie (np. umowę cywilnoprawną, akt notarialny, wypis z księgi wieczystej, orzeczenie sądu).
2.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10 zł za wydanie decyzji administracyjnej wystawiony na wnioskodawcę, dokonany na konto Gminy Miejskiej Mielec PKO BP 04 1020 4391 0000 6702 0188 9583 (od każdej osoby, której dotyczy wniosek o anulowanie zameldowania).
3.	Dokument pełnomocnictwa w oryginale (jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika) wraz 
z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł od złożonego dokumentu pełnomocnictwa dokonany na konto Gminy Miejskiej Mielec PKO BP 04 1020 4391 0000 6702 0188 9583. Obowiązek uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł nie dotyczy sytuacji, gdy pełnomocnikiem wnioskodawcy jest małżonek, wstępny (rodzic, dziadek), zstępny (dziecko, wnuk) lub rodzeństwo.

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych informuję, że Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Mielca, a klauzula informacyjna zawierająca przysługujące Panu/Pani uprawnienia znajduje się pod adresem: http://www.mielec.pl/informacja-o-rodo-urzedu-miejskiego-
w-mielcu/ oraz na tablicy ogłoszeń w budynkach Urzędu Miejskiego w Mielcu. W razie potrzeby może się Pan/Pani skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą adresu e-mail: iod@um.mielec.pl, te. 177874033.