_______________________,dnia__________________
(miejscowość)			(dd/mm/rrrr)

Dane osoby udzielającej pełnomocnictwa:
Imię i nazwisko______________________________________
Adres zamieszkania __________________________________
PESEL__________________________________

Pełnomocnictwo
Upoważniam Panią/Pana________________________________________, zamieszkałą/ego 
w ___________________________przy ul. _________________________________,legitymującą/ego 
się dowodem osobistym/paszportem ______________________________________
(seria i numer dokumentu tożsamości)

do reprezentowania mnie przed Urzędem Miejskim w Mielcu w sprawie*:

□ zameldowania na pobyt stały / czasowy pod adresem_________________________________,
□ wymeldowania z pobytu stałego / czasowego przed upływem zadeklarowanego okresu pobytu,
□ zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej na stałe / na okres przekraczający
 6 miesięcy,
□ zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej,
□ odebrania zaświadczenia ze zbiorów meldunkowych.

Powyższe pełnomocnictwo obejmuje złożenie formularza zgłoszenia meldunkowego oraz odebranie potwierdzenia zameldowania mojego nieletniego dziecka__________________________________________________________________________.
( imię i nazwisko, data urodzenia dziecka)

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje złożenie formularza zgłoszenia meldunkowego lub wniosku 
o wydanie zaświadczenia oraz odebranie potwierdzenia zameldowania lub zaświadczenia.

__________________________________________
czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa

*zaznaczyć właściwe wpisując x